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西安医保政策实施新规

许多朋友

对与医保中断的问题非常关心，

下面我们来看一下

断缴后具体的参保办法

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西安医保政策新规

一、政策依据

（一）《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔〕33号）

（二）《国家医保局办公室财政部办公厅国家税务总局办公厅关于印发＜基本医疗保险参保管理经办规程＞的通知》（医保办函〔〕11号）

（三）《陕西省人民政府办公厅关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（陕政办发〔〕24号）

（四）《国家医保局财政部国家税务总局关于做好年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔〕20号）

（五）国家税务总局陕西省税务局陕西省医疗保障局关于印发新修订的《陕西省城乡居民基本医疗保险费征缴办法》的通知（陕税发〔〕54号）

二、参保缴费对象及标准

（一）参保缴费对象。居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员或按规定享有其他医疗保障制度人员以外的全体城乡居民，具体包括农村居民、城镇非就业居民、在校学生、在统筹区取得居住证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有统筹区户籍或居住证可视同取得居住证）的常住人口、在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地（大陆）就读的港澳台大学生。

（二）财政补助标准。年居民医保财政补助标准为每人每年元。财政补助继续按照陕西省财政厅《关于城乡居民基本医疗保险事权和支出责任划分政策实施后有关财力划转问题的通知》（陕财办社〔〕1号）规定比例由各级财政分担。

（三）个人缴费标准。根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔〕20号）要求，综合考虑我省经济发展实际，确定我省年居民医保个人参保缴费标准为每人每年元。

（四）部分特殊人员个人缴费标准。军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶参加居民医保，参保年度应届外省毕业回陕大学生参加居民医保，参保年度职工医保断保人员、刑满释放人员、失联人员、未在集中缴费期参保的享受参保资助的各类人员、相关部门新认定的下一年度可享受参保资助的人员等，均按照我省年居民医保个人参保缴费标准缴纳医疗保险费。

三、参保资助政策

全省居民医保参保缴费对部分人员参保个人缴费实行分类资助，参保资助资金由财政资金和医疗救助基金解决。可享受多重身份参保资助的参保人员，只能按一种身份享受对应的参保资助政策，不能重复享受参保资助政策。

（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）给予全额资助。低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）给予定额资助，市县财政资助标准由各市自行确定，享受资助后个人承担部分由参保人员自行缴纳。

（二）乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内按规定享受参保资助政策，按照低保对象资助标准给予定额资助。

（三）财政对农村原计划生育家庭（户）参保个人缴费继续按原政策进行补助。

四、身份认定

（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）等各类享受参保资助人员，由民政部门、乡村振兴部门分别核实核准，认定时间以缴费当年8月31日前各相关部门认定结果为准。

（二）各相关部门应及时向同级医保经办部门提供参保资助人员身份信息和年度内动态调整身份人员信息。医保经办部门应及时更新参保人员信息，对核准身份且享受资助参保的特殊人群进行精准标识，税务部门依此组织征收。对动态调整身份的人员及时做好医保权益记录。

（三）每年9月1日后相关部门动态新增人员，作为下一年认定依据享受参保资助政策。

五、参保缴费及待遇享受时间

全省居民医保集中缴费期为年9月1日至12月20日。各统筹区启动时间由统筹区医保部门同税务部门商定并及时向社会公布。如因特殊情况需要延长或缩短集中缴费时间，由省税务部门同医保等部门商定后向社会公告，全省统一执行。

（一）一般人员参保缴费政策

一般参保人员须在集中缴费期内缴纳居民医保医疗保险费，缴费后居民医保待遇享受期为年1月1日至12月31日。超过集中缴费期未参保缴费的，不得享受参保年度的居民医保待遇。

（二）部分特殊人员参保缴费政策

1.职工医保断保人员

参加职工医保期间发生中断参保后需参加当年居民医保的人员，应中止原参保关系后及时办理居民医保参保登记。按照全省统一规定的个人缴费标准完成缴费后，待遇享受期从参加居民医保缴费后的次月算起至12月31日或再次变更日。

2.新生儿

（1）年1月1日起，新生儿出生90天内由监护人在新生儿户籍所在地或居住地医保经办部门办理参保登记，缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；新生儿出生当年未在90天内缴纳出生当年医疗保险费，当年内可按照全省统一规定的个人缴费标准参保缴费，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日。

（2）新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天，如享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日至当年12月31日；如享受出生次年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，不能享受对应年度的医保待遇。

（3）新生儿出生后死亡的，且监护人在其出生之日起90天内为其参保缴费的，出生后发生的医疗费用按政策规定予以报销。

3.大学生

(1)当年已入学大学生及新入学大学生以学籍为依据，以学校(校区)为单位，统一参加学校所在地年度居民医保，自学生缴费完成之日起享受医保待遇。若为享受政府资助参保的人员，可以选择在学籍地或身份认定地参保，并按规定享受居民医保待遇。

(2)参保年度内应届毕业的参保大学生，在陕西省的医保待遇享受期延续到当年度12月31日。毕业后参加职工医保或迁岀陕西省迁入外省的，按相关规定办理。

4.其他

(1)未在集中缴费期参保缴费、待遇享受期开始后需参保且政策允许参保的特殊人员，按全省规定的个人缴费标准完成参保缴费后，待遇享受期从居民医保缴费后的次月算起。

(2)个人缴费享受分类资助的参保人员，应在集中缴费期参保，未在集中缴费期参保的人员，不享受个人缴费分类资助政策，可按全省规定的个人缴费标准缴费后，享受原身份认定的医保待遇，待遇享受期从居民医保缴费后的次月算起。

(3)参保年度内动态身份变更人员，身份变更的次月起享受身份变更后新身份相应医保待遇。跨月住院期间身份变更人员，当次住院按有利于参保人员待遇享受原则执行。

六、缴费确认

(一)一般人员

1.参保人员按照拟参保户籍地或居住地税务部门公开的缴费渠道主动缴费，认真核对个人身份和参保地等信息，及时足额缴纳参保个人缴费。参保个人可通过税务部门公布的方式查询缴费情况。

2.参保人选择的参保地必须至少与户籍地或居住证地中一项相同，方可完成参保缴费申报。

(二)新增人员

税务部门无信息的新增拟参保人员，或新参保年度需调整参保缴费地的人员，须持本人户口本等户籍地有效证明、长期居住地公安部门制发的居住证，以及本人有效身份证(具有特殊人员身份的须携带相关身份证明)，前往户籍或居住证所在地医保经办部门办理参保登记，医保经办部门办理参保登记后，提醒和指导参保人员根据税务部门提供的缴费渠道足额缴纳医疗保险费,医保经办部门根据税务部门反馈的医保缴费情况，及时为参保人做好个人权益记录，确保参保人及时享受医保待遇。

集中缴费期开始后，年度政策允许参保缴费的特殊人群，按照上述流程办理新增参保及缴费。

（三）重复参保

重复参保是指参保人在同一时间段内有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息，重复参保人员不能重复享受医保待遇，按照优先享受职工医保、大学生身份医保待遇、常住地医保待遇的原则，享受相应的医保待遇。

（四）医保退费

参保人成功缴费后，进入待遇享受期（1月1日），个人缴费不再退回。待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保，可在终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费。

参保人员退费申请，由缴费人向原缴费地税务部门提出申请，经原缴费地医保部门终审通过后，原缴费地医保部门完成退费工作。

（五）跨年度结算

统筹区连续参保的城乡居民住院跨年度医保结算，统一以参保患者出院时间当年度结算政策办理。

跨年度跨统筹区参保住院患者，按自然年度所属不同参保统筹区结算政策分别结算。

七、工作要求

（一）强化组织领导。各级医保、税务、财政、民政、卫健、乡村振兴等部门要第一时间向当地党委、政府汇报居民医保参保缴费工作。要将巩固和提高参保率纳入政府年度考核和健康陕西建设考核评价中，确保各统筹区参保率稳定在95%以上，并提高0.5到1个百分点。各统筹区（县、区）政府分管负责同志要亲自安排部署，组织协调相关部门，落实各级政府参保缴费组织责任，共同推进居民医保参保缴费工作。充分发挥县、镇、村三级医保经办服务体系，密切配合乡镇（街道）、村（社区），压实参保征缴责任，积极开展参保缴费动员工作。

（二）加强部门协作。医保部门要做好新增参保人员医保登记工作，明确各类困难群体参保资助标准，集中征缴工作开展前,对各相关认定部门核实核准后提供的参保资助人员身份信息精准标识。根据税务部门反馈的参保人员缴费记录做好权益记录。

财政部门要按规定足额安排财政补助资金，并及时拨付到位。

税务部门要全面履行居民医保医疗保险费征收职责，加大征缴宣传和工作力度。持续优化居民医保医疗保险费征收信息系统，做好征收政策维护，拓宽缴费渠道，优化缴费服务。

民政部门负责核实核准并及时提供特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象等享受参保资助人员名单及动态信息,并协助做好相关工作。

卫健部门核实核准并及时提供原计划生育家庭（户）人员身份信息，落实此类参保人员参保资助政策。

乡村振兴部门核实核准并及时提供纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户）及返贫致贫等人员名单及动态信息，并协助做好相关工作。

（三）做好宣传工作。各统筹区要全面落实好国家和省级已经出台的居民医保惠民政策，明确告知参保人员可以享受的医保权益，主动公开政策咨询电话，及时回应群众关切。要探索创新医保政策宣传方式和宣传渠道，通过媒体、网络、短信等方式开展广泛的宣传动员，让广大参保人员熟悉居民医保待遇保障政策，深刻理解政策，充分认识参保的必要性和重要性，引导群众积极主动参保缴费。

种牙医疗服务价格调控三大看点！

口腔种植“天价收费”、低价种植广告欺骗患者、用“好处费”“介绍费”收买客源……近年来，我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长，但也出现了部分医疗机构收费不规范等问题。

为规范牙科医疗服务和耗材收费，国家医保局8日公布《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》，医院单颗常规种植牙的医疗服务部分价格调控目标定为元，符合特定条件的地区或医疗机构允许适当放宽，放宽比例不超过20%。

看点一：

种牙医疗服务调控价是怎么确定的

口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分，其中医疗服务部分的费用占比较高。

此前，国家医保局开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记，初步结果显示，医疗服务部分的费用高是种牙贵的重要原因之一。以各省份公立医疗机构单颗常规种植为例，医疗服务部分的平均费用超过元，一些地方费用超过元。

国家医保局医药价格招采司医药价格处处长翁林佳介绍，医疗服务费用偏高，既有项目设置不合理、过度分解等原因，也有定价过高、巧立名目乱收费等原因。

国家医保局前期征求意见，多数意见认为应当在规范收费时引导全流程费用回归合理区间，部分意见认为应当考虑技术劳务价值、技术水平、风险程度以及资源稀缺性。

综合患者、医疗机构等多方意见后，医院单颗常规种植的医疗服务价格调控目标确定为元，包括门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等费用，但不含种植体和牙冠的费用。

此次口腔种植价格专项治理主要目的医院的畸高价格“控”下来，当前医疗服务价格已经在调控目标以内的地区，仍然按照现在的价格执行。

对于符合特定条件的地区或医疗机构，通知明确允许适当放宽调控目标。如允许经济发达、人力等成本高的地区根据本地实际放宽医疗服务价格调控目标，放宽比例不超过20%。

“公立医疗机构的具体收费以当地医疗保障部门制定公布的价格政策为准，如涉及需要植骨、软组织移植、牙周治疗等额外服务，实际收费可能会有所突破。”翁林佳说。

看点二：

通过集采、竞价挂网促种植体、牙冠降价

除了规范口腔种植医疗服务费用外，国家医保局还将开展种植牙耗材集采、牙冠竞价挂网等举措，进一步推动口腔种植价格治理。

通知明确，将实行四川省牵头、各省份全部参与的联盟集中带量采购种植牙耗材，要求提供口腔种植服务的公立医疗机构全部参加，动员民营医疗机构积极参加，实现以量换价。

目前，公立医疗机构采购高端品牌种植体价格区间在每套元至元，其他种植体每套元至0元，流通过程仍存在价格虚高空间，集采后价格将有不同程度下降。

由于种植牙牙冠加工制作的个性化要求高，现阶段主要探索通过竞价挂网促降价。由四川省先行先试，形成牙冠价格的参照系，国家医保局指导其他省份实施价格联动。公立医疗机构根据临床需求自主选择，按挂网价格“零差率”销售牙冠，其中由第三方工厂生产的牙冠，价格包含种植过程中返厂调改的费用，不得额外向患者收费。

据悉，公立医疗机构从第三方工厂采购的牙冠大多每个多元，自制牙冠价格更高，竞价挂网后将会有一定程度下降。

此外，将探索建立口腔种植的价格异常警示制度，把价格投诉举报较多、定价明显高于当地平均水平、拒绝或消极参与种植牙集采、虚构事实贬损参与集采的单位和中选产品、不配合调控工作维护虚高价格的各级各类医疗机构列入价格异常警示名单。

看点三：

如何保障质价相符的口腔种植服务

在服务价格下降后，如何保障高质量口腔种植医疗服务？

专家介绍，口腔种植服务品质涉及多方面因素，不仅与种植体、牙冠的产品质量和医生的技术水平相关，也和患者原有口腔条件、种植后用牙习惯等相关。

此次口腔种植价格专项治理在种植体耗材集采、医疗服务价格等多个方面采取措施，保障群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务。

在种植体耗材集中带量采购中，国家医保局将指导四川省探索符合种植体特点的采购方式，尊重临床选择权和使用习惯，采取多家中选的方式，为患者提供不同需求层次的种植体耗材，促进口腔种植服务质量保持稳定。

同时，口腔种植医疗服务价格调整与医疗质量挂钩，引导医疗机构提升医疗质量。如口腔种植成功率高、公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构，可以放宽调控目标。

据悉，种植体、牙冠、医疗服务等各项价格的治理措施将在年12月至年3月在各省份陆续落地实施。

来源：西安XIAN

编辑：小璐

审核：初墨

出品：西安报业传媒集团