目录

第一部分工作制度及程序1

PCR实验室各区工作制度及程序………………………………………..….………………..3

PCR实验室人员配置及培训程序…………………………………………………………….6

PCR实验室清洁程序………………………………………………………………………….7

PCR实验室废弃物处理程序………………………………………………………………….8

PCR实验室生物安全防护程序……………………………………………………………….9

PCR实验室应急处理程序…………………………………………………………………...10

第二部分标准操作规程……………………………………………………………………12

标本接收、拒收及保存程序…………………………………………………………………12

实验室化学试剂的管理和配制标准操作程序……………………………………………14

标本前处理(核酸纯化)标准操作程序…………………………………………………….16

新型冠状病毒核酸检测标准操作程序……………………………………………………18

核酸扩增及产物分析检测的操作程序……………………………………………………24

检测结果分析的标准操作程序……………………………………………………………25

检测结果报告程序…………………………………………………………………………28

实验记录管理程序…………………………………………………………………………29

第三部分设备SOP文件…………………………………………………………………..30

Autra全自动核酸提取仪（48通道）操作流程、校准及维护保养程序………………..30

MICPOCDx48实时荧光定量PCR分析仪操作流程、校准及维护保养程序…………………….34

博科净化工作台SW-CJ系列操作流程及维护保养程序…………………………….…..41

博科生物安全柜操作流程及维护保养程序………………………………………………42

紫外线消毒车操作规程操作流程及维护保养程序………………………………………..47

澳柯玛药品冷藏柜操作流程及维护保养程序……………………………………………...49

移液器操作流程、校准及维护保养程序……………………………………………………51

传递窗操作流程、校准及维护保养程序…………………………………………………....55

第四部分实验室质量控制…………………………………………………………………56

实验室试剂、耗材购买管理程序………………………………………………………..56

试剂的质检标准操作程序…………………………………………………………………..58实验耗材质检的标准操作程序…………………………………………………………..59

室内质控标准操作程序…………………………………………………………………..61

室间质评管理程序…………………………………………………………………………..63

第一部分工作制度及程序

PCR实验室各区工作制度及程序

1目的：

实现PCR实验室日常专人负责，确保实验室操作的规范性。

2实验室分区设置

2.1.1本院在检验科设置临床基因扩增实验室。

2.1.2按国家卫生部《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》以及《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》的要求，从房屋配置、装修、采光、通风、隔离等条件将实验室设置分为试剂准备、贮存区（第一区）、标本制备区（第二区）及扩增和产物分析区独立区域。各区门前有醒目标志，每个区都设置缓冲区，用于更换工作服、鞋套及维持空气流向。进入各个工作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：即从第一区的试剂贮存、准备区—→第二区的标本制备区。严禁误入和逆向进入各工作区。

2.1.3各区的实验物品（含移液器、试管架、吸头盒、记录本、笔等），不得混用，须贴上不同标签予以区别。

2.1.4各区配有不同颜色工作服：第一区试剂准备、贮存区为白色，第二区标本制备区为蓝色，进入各区实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服，带上手套。

2、各分区工作制度

2.1试剂贮存、准备区工作制度

2.1.1本区只进行如下工作：试剂的制备、分装和反应液的制备及试剂贮存；其它操作不得在此区进行。

2.1.2实验人员进入该区须穿本区专用蓝色工作服。实验中须戴一次性手套。

2.1.3记录实验室温湿度和冰箱的温度。

2.1.4根据当天所要检测标本的种类、数量，取出和配制当天实验所需的试剂，其余试剂要立即收好放回冰箱内。

2.1.5实验中所使用的离心管、吸头等需经高压灭菌处理，应在消毒有效期内使用。

2.1.6试剂准备工作完成后，将使用过的离心管、吸头置于盛mg/L有效氯消毒液的废物盒中，消毒清洁实验台面。

2.1.7将准备好的试剂放入一区到二区的传递窗。（注：传递窗的两扇门不能同时开启）；

2.1.8其他区的用品不得带入本区。

2.1.9作好每次实验记录，书写工整详细，使用本室专用的、带有本室标识的记录本和笔。

2.1.10实验完毕打开紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。

2.2标本制备区工作制度

2.2.1本区只进行如下工作：临床标本的保存，核酸提取、贮存及加样至扩增反应管，RNA检测逆转录（RT）合成cDNA；其它操作不得在此区进行。

2.2.2实验人员进入该区须穿本室专用白色工作服。实验中须使用一次性手套，手套需常更换。

2.2.3从传递窗中取出试剂放入冰箱冷冻室试剂存放专区暂存。

2.2.4记录实验室温湿度和冰箱的温度。

2.2.5核对标本的编号、类型和标本数量。

2.2.6按操作规程在生物安全柜内进行标本的裂解、提取和加样，加样后，将其放入二区到三区的传递窗。（注：传递窗的两扇门不能同时开启）；

2.2.7使用带有本室专用标志的加样器以及经过消毒处理的离心管和带滤芯的一次性吸头。

2.2.8使用过的离心管、吸头须置于盛有mg/L有效氯消毒液的废物盒中。

2.2.9污染的处理：实验中若在操作台面上发生液体外泄，应立即用浸有mg/L有效氯溶液的滤纸覆盖发生污染处半小时，然后用酒精擦洗，并开启紫外灯消毒。

2.2.10作好每次实验记录，书写工整详细，使用本室专用的、带有本室标识的记录本和笔。

2.2.11标本处理完成后，关闭所有仪器，记录仪器使用时间和运行状态。

2.2.12其他区的用品不得带入本室。

2.2.13实验完毕要开启紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。

2.3扩增及产物分析区工作制度

2.3.1本区只进行如下工作：DNA或cDNA的扩增、实时荧光PCR扩增产物的分析、结果判断、记录结果和生成检测报告等；其它操作不得在此区进行。

2.3.2实验人员进入该区须穿本区专用工作服。实验中须使用一次性手套，手套需常更换。

2.3.3记录实验室温湿度。

2.3.4将从传递窗接收来的加好样离心后的反应管上机扩增。

2.3.5扩增结束后，关掉扩增仪。记录仪器使用时间和运行状态。

2.3.6扩增结果分析完后，在工作清单中填入检测结果。

2.3.7得到当天室内质控结果后，输入质控软件。

2.3.8作好每次实验记录，书写工整详细，使用本室专用的、带有本室标识的记录本和笔。

2.3.9实验完毕要打开紫外灯消毒30～60分钟，记录紫外灯使用情况。

PCR实验室人员配置及培训程序

1目的：保证实验室有足够数量的合格的具备开展该类实验能力的实验人员。

2适用范围：适用于实验室人员配置、管理、培训及考核。

3细则：

3.1人员要求

3.1.1本实验室工作人员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有初级以上技术职称或专科以上学历。

3.1.2实验室工作人员应参加山东省临床检验中心举办的PCR技术培训，并取得临床基因扩增检验技术上岗证。

3.1.3对于新进入本室的人员，如尚未取得PCR技术培训合格证，应在实验室有培训合格证的上级技术人员的指导下进行实验工作，实验报告由有资格人员出具，并应尽快取得上岗培训合格证。

3.2人员配置

3.2.1实验室应根据工作需要配备足够的工作人员。

3.2.2各级技术人员履行相应的工作职责。

3.3人员培训及考核

3.3.1实验室工作人员每1～2年至少参加1次PCR技术的省级或国家级继续教育项目，参加相关学术交流会议。

3.3.2安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训。

3.3.3科室定期组织实验室内部实验人员进行业务小讲课、PCR实验室人员每年进行本小组内核酸扩增方面的相关培训，提升自身的理论学习水平。

3.3.4本实验室工作人员每年至少进行考核一次。

3.4人员管理

实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：学历、任职资格、发表论文、研究成果、培训等相关材料复印件。

PCR实验室清洁程序

1目的：保证实验室环境的整洁，防止污染。

2适用范围：适于实验室工作环境、实验台面、工作服、移液器等的清洁消毒工作。

3细则：

实验室地面必须平整、干净，通道要利于通行，没有无用的物品阻碍。

2范围：医院清洁工人。

3细则：

3.1合理规划实验室内物品，做到摆放整齐、有序，无用的或使用效率低的物品放置到储存处，常用的物品要容易寻找到。

3.2抽屉、柜子、文件类物品要作好标记，以方便识别。

3.3实验结束后清洁台面，并用移动紫外灯进行消毒。

3.4每周对使用过的移液器用75%酒精进行擦拭，若使用过程中发生污染应随时移液器咀进行75%酒精浸泡15分钟左右。

3.5实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用浸有mg/L有效氯溶液滤纸盖上半小时，然后用酒精擦洗，并用移动紫外灯消毒。

3.6每天实验前开启各区的通风系统，各区实验结束后，分别打开传递窗紫外灯、移动紫外灯（对实验台面消毒）、天花板紫外灯消毒实验室，每次开启30～60分钟。

3.7待紫外灯消毒时间足够后，依次关闭各区紫外灯并记录。

3.8依次清洁三个区的实验台面和地面，各区清洁消毒工具均专用，不可混用，注意按照单一方向流程的原则来进行清洁。

3.9处理好各区废弃物，交医院集中处理。

3.10每周将工作服交院洗衣房洗涤消毒，不同实验区的工作服隔开洗涤。

PCR实验室废弃物处理程序

1目的：确保废弃物得到恰当的处理，防止污染环境。预防工作人员在实验过程中被感染或污染。保证实验室、实验人员和外部环境的安全。

2适用范围：核酸扩增荧光检测实验室常用化学试剂（NaOH、EDTA、乙醇、生理盐水等）、实验室废弃物的处理；

3细则：

3.1科室职责应对本室工作人员讲明本程序在预防交叉、实验室污染及切断传播途径中的重要性，并要求严格执行。

3.2实验室所有垃圾，装入专用污物袋内，各区备有：生活垃圾袋（黑色）及生物污染垃圾袋（黄色）。

3.3污染的标本容器、使用过的一次性消耗品(如试管、吸头、离心管、等)，置于盛mg/L有效氯消毒液的的容器内浸医院集中处理，使用过的手套、鞋套等直接放医院集中处理。

3.4无需保存的检验标本，不论检验结果如何，均需高压灭菌或煮沸灭菌，或用强力消毒液处理，污染的纸集中收集焚毁，污染的布可进行高压灭菌。

3.5污水和标本不能直接流入下水道，必须经过污水处理后再流入下水道。

3.6对各种有毒化学试剂应用后，要做相应的无害化处理，防止污染环境。

3.7日常生活垃圾如纸医院处理。

PCR实验室生物安全防护程序

1、目的：实验人员和外部环境的生物防护。预防工作人员在实验过程中被感染或污染。

2、适用范围：适用于实验室人员和外部环境的生物防护

3、程序：

3.1工作人员在实验过程中应严格遵守相应的操作规程。

3.2感染途径：

3.2.1空气传播：如气溶胶

3.2.2直接接种：工作中偶然的针刺、碎玻璃划伤直接引起传染。

3.2.3皮肤、粘膜接触：临床标本中的感染源通过破损皮肤，粘膜接触造成感染。

3.3预防措施：

3.3.1所有来自病人的血液或体液标本均应视作传染源，因此在标本的采集、运输过程中，标本容器应完好无泄漏。

3.3.2处理标本时应穿工作服、戴手套，以免沾上皮肤。如手或其它部位的皮肤沾上血液或体液标本以及试剂，应立即冲洗干净。

3.3.3在实验过程中，标本或试剂不慎溅入眼内应立即用清水洗。

3.3.4实验过程中在使用针具等锐器时，尽量小心防止受伤。若被锐器刺破时，应立即脱下手套，尽量挤压伤处，使血流出，然后用碘酒、酒精消毒，必要时进行预防补救措施。

3.3.5在实验过程中病人标本外漏工作桌面或地面时，应及时用4%84消毒剂清洁桌面及地面，然后用清水擦净。

PCR实验室应急处理程序

1.目的：在实际工作中，仪器设备发生故障、试剂盒发生质量问题时，为保证检验结果的准确性、及时，应正确采取应急措施，最大程度上避免或减轻不利影响。

2．适用范围：适用于满足核酸扩增荧光检测实验室检测需要并可能对检验结果造成误差的仪器设备和试剂盒。

3．细则：

3．1核酸扩增荧光检测实验室工作人员在职责范围内均有责任熟悉各种仪器和相关设备的性能、要求、维护和保养、常见故障的排除、尤其要严格按照操作规程操作。

3．2工作人员在职责范围内均有责任有意识地注意以求及时发现并报告仪器设备和试剂盒的异常情况。

3．3作为应急处理，潜在着一定的可能影响检测质量的不确定因素。室负责人负责在第一时间检查核实应急措施的有效性。

3．4仪器设备故障

3．4．1室负责人接到异常情况报警后，立即现场确认异常情况的性质：观察有无误操作、偶发现象或确属不能立即排除的故障。

3．4．2用红牌故障标志标示故障仪器，以防被错误使用。

3．4．3有满足要求的替用设备的，启用替用设备（准用仪器）。借用其他部门仪器设备时，及时联系借用并核实该设备的使用状态。替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。

3．4．4不能解决的问题，应及时与供应方会同解决。根据双方合同约定，及时通知供应方。供应方技术支持人员将在规定的时间内随身携带备用设备到达现场。

3．4．5仪器维修后，必须经验收合格并供需双方签字，调试实验通过后才能重新启用。取下红色故障标示（暂停使用），换上绿色正常标示（正常使用）。

3．4．6室主任须检查并随时跟踪所采取措施的有效性。

3．4．7对未能及时排除故障时，必须及时上报科室.。

3．5试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商迅速更换另一批次试剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。

3．6仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测报告的及时发出，可将标本送至其它已得到上海市临检中心认证的临床基因扩增检验实验室检查；如已影响到报告的及时发出，应在门诊取报告处向病人公告或向相关病区公告，取得病人的谅解。

3．7影响到检测报告发出的情况，应在应急处理记录表作记录。

第二部分标准操作规程

标本接收、拒收及保存程序

1．目的：本程序是对分析前标本的质量管理，是与确保检验质量为临床提供准确有效结果密切相关，实验室工作人员必须重视标本的采集、处理、贮存、安全处置等全过程。

2．范围：PCR扩增的临床各类检测标本；

3．职责：PCR检测实验室现有工作人员须熟知标本的采集、处理、贮存、安全处置等全过程。并有责任向临床医护人员进行宣传培训如PCR项目选择、标本采集、运用、处理等技术要求和注意事项。

4．标本的唯一性标识：标识由三部分构成：检测项目、标本采集日期、该检测批次的标本序号，三部分间无间隔符号，例如：B分别表示实验项目、年、月、日、序号，序号（-），整个标识为10-11位；

4．1由于标本容器太小，对应标本唯一性标识，产生工作标本序号，其组成有检验项目加序号（1-99）。HBV用B表示、HCV用C、TB用TB、CT用CT、UU用UU表示等。

4．2标本种类用中文表示。

4．3标本的唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辨识。

5.标本的接收:

5.1所有标本均可能具有传染性，医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无标本外泄发生。

5.2接收标本时应核对标本与检验申请单的一致性。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的标本、标识不清的标本。检验申请有不清晰情况时，应即时与临床科室或相关人员联系核实。

5.3标本接收人须检查标本状态.

5.4标本合乎要求，须在可接收标本记录本上按内容记录，作进一步处理，标本不合乎要求，须在记录本上记录拒收原因。

6.标本的拒收:标本在下列情况下，视为不合格，工作人员有权拒收标本；

①无被检标本基本信息或与申请单不符合（姓名、年龄、性别、住院号、检验项目等）

②使用不适当的容器；

③容器有破损；

④标本外泄污染；

⑤标本溶血；

⑥标本量不足

⑦其它如后续处理过程中发现的不合格，应记录其状态并通知临床重新送检。

对拒检的不合格标本应登记在拒收标本记录本上。填写不合格标本处置单，并随同申请单送返送检科室。必要时电话告之相关科室医生或护士。

7.标本的保存:

7.1处理前的标本保存：

处理后的沉淀标本可置于－20℃下短期保存。

7.2报告发出后的标本保存：

a）提取的核酸标本当天检测可置4℃保存，如当天不检测应置-20℃保存。报告发出后丢弃。

b）原始血清/血浆样本在报告发出后放入低温冰箱-20℃保存3个月，以备查。超过3个月保存期的标本由室负责人酌情处理，一般按医院统一处理。

c）血清/血浆标本放置低温冰箱保存时须有记录，按检测项目分类存放，并由专人负责管理。

实验室化学试剂的管理和配制标准操作程序

1目的：保证实验中用到的各种溶液符合实验要求。

2.适用范围：核酸扩增荧光检测实验室常用溶液：4％NaOH溶液、75％的酒精、4%84消毒液、mg/L有效氯溶液等。

3.管理程序：

3.1化学试剂的购买或领用：每月清点一次试剂，发现试剂存量不足时，及时领用或提交请购申请。发现有试剂过期或明显变质时要立即报废，并将报废试剂妥善处理。

3.2化学试剂贮存：临床基因扩增实验室常用化学试剂均置于避光、阴凉、干燥处保存。实验中常用到的一些化学试剂则根据要求保存于不同环境（如预冷乙醇保存于4℃）。PCR试剂一律贮存于-20℃。

3.3化学试剂使用：临床基因扩增实验室常用化学试剂均无毒性或仅有低腐蚀性，故使用时主要应注意分类、分区保存、

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